OUTORGANTE: (Nome do Outorgante), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (……………….), C.P.F. nº (……………….), residente e domiciliado na Rua (…………………………), nº (…), bairro (………..), Cep (…………….), Cidade (……………), no Estado (….).
OUTORGADO: (Nome do Outorgado), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (……………….), C.P.F. nº (…………………….), residente e domiciliado na Rua (………………………………….), nº (….), bairro (……….), Cep (……………..), Cidade (…………), no Estado (….).
Através do presente instrumento particular de mandato, o OUTORGANTE nomeia e constitui como seu procurador o OUTORGADO para representá-lo na cobrança, seja amigável ou judicial, de todos os devedores do OUTORGANTE, sendo conferido ao OUTORGADO poder para o foro em geral, para fins judiciais necessários à execução do presente mandato, sendo-lhe permitido agir em casos de falências, concordatas, créditos, fazendo acordos visando sempre o interesse do OUTORGANTE, propor e acompanhar ações pertinentes, inclusive podendo substabelecer.
(Local, data e ano)
(Nome e assinatura do Outorgante)